אתגרים באבחון מחלות זיהומיות במעבדה המיקרוביולוגית

סיכום שיעור 11

Batya mannasse

Batya mannasse

פרטי הסיכום

קורס: אתגרים באבחון מחלות זיהומיות במעבדה המיקרוביולוגית

מספר השיעור: 11

סיכום השיעור

המשך נושא האנטיביוטיקה:

החסרונות בטיפול באנטיביוטיקה:

  • הורג את הפלורה הנורמאלית ואז אנחנו חשופים יותר להתיישבות של חיידקים מזיקים.
  • תופעות לוואי שונות ועומס על הכליות שצריכות לפנות את האנטיביוטיקה.
  • עלולים להתפתח זנים עמידים לאנטיביוטיקה ובכך שגם פינינו את הפלורה הטבעית אז בעצם ניצור מצב שחיידקים עמידים הם שישתלטו באיבר.

כיצד חיידקים רוחשים עמידות לאנטיביוטיקה?

  1. מוטציה בגנים כרומוזומאלים של החיידק. עם יש מודיפיקציה של אתר מטרה של האנטיביוטיקה זה עשוי לתת עמידות לחיידק. זו עמידות אינטרינזית = פנימית. כלומר בתוך הגנום. סוג זה של עמידות הוא יחסית נדיר וקורה לאורך זמן עם התפתחות המיקרואורגניזם בתהליך האבולוציה.
  2. מעבר של חומר גנטי בין חיידקים – חומר גנטי הכולל גנים של עמידות- בעיקר פלסמידים שמקודדים לאנזימים שונים שיכולים לפגוע בפעילות של האנטיביוטיקה.

שימוש בלית מושכל באנטיביוטיקה- יכול להיות בקהילה, בבתי החולים וגם דרך המזון שאנחנו אוכלים- אנטיביוטיקות שנותנים לעופות בענף המזון ובחקלאות.

איך זה קורה? רוב החיידקים רגישים לאנטיביוטיקה ויש מעט עמידים. ברגע שבאים במגע עם האנטיביוטיקה כל מי שרגיש מת והמעטים שהם עמידים משתלטים כעט.

דוגמה אחת היא קלוסטרידיום- נמצא בכמות מעטה במעי ולא גורם למחלה כי יש חיידקים אחרים שהם שולטים. אם משתמשים באנטיביוטיקה לזמן ממושך כל החיידקים של הפלורה הטבעית מתים ואז הקלוסטרידיום שהוא עמיד יכול להתפשט ולגרום להרס של תאי המעי וליצור כיבים ודלקות נרחבות של המעיים.

כל שנה בין 4000-6000 אנשים מתים כתוצאה מזיהומים בחיידקים שהם עמידים לכלל האנטיביוטיקות הקיימות.

מנגנונים ליצירת עמידות לאנטיביוטיקות:

  1. יצירת אנזים אשר מפרק את האנטיביוטיקה.
  2. ירידה בחדירות התא לאנטיביוטיקה- שינוי מבנה הרצפטור כך שהאנטיביוטיקה כבר לא יכולה להיקשר לרצפטור.
  3. שינוי במבנה המשאבות- האנטיביוטיקה נכנסת לתוך התא אך המשאבות מוציאות אותה ישר החוצה ואז היא לא מספיקה “לטפל” בחיידק.
  4. כאשר יש אנטיביוטיקה שמתחרה באנזימים בתהליך מטאבולי מסויים של החיידק וכך הורגת אותו, אז החיידק יוצר מסלול מטאבולי עוקף ואז האנטיביוטיקה לא יכולה לחסום את אותו מסלול.

העברה של גנים עמידים:

  • קוניוגוציה- מגע ישיר בין חיידקים שכנים ודרך הפיליי מעבירים פלסמידים בין החיידקים.
  • טרנסדוקציה (מעבר ע”י גורם שלישי)- חיידק בעל עמידות מותקף ע”י בקטריופאג’ (וירוס של חיידקים) ומשעבד את החיידק לייצירת חלבונים של הוירוס. כאשר הוירוס מורכב מחדש הוא יכולה להכיל את הגנים של החיידק עצמו ובניהם את גן העמידות וכאשר הוא עובר לחיידק הבא הוא מעביר גם את גן העמידות.
  • טרנספורמציה- חיידק עמיד שהתפרק וכל החומר התאי נשפך לחומר הבין תאי ותא שכן קולט את החומר הגנטי ובניהם את הגנים לעמידות.

 

יש רשימה של חיידקים שידוע שיש להם עמידות אינטרינזית לאנטיביוטיקות מסוימות כלומר- הזן ה-WT  של אותו חיידק עמיד לאנטיביוטיקה מסוימת. לדוגמה – קליפסיאלה עמידה לפניצילילן.

ונקומיצין- מולקולה מאוד גדולה ולכן לא יכולה להיכנס לתוך חיידקים גרם שליליים כי לא יכולה להיכנס דרך הדופן ולכן חיידקים אלו באופן טבעי עמידות לונקומיצין.

 

חיידקים עמידים

נקראים זיהומי בתי חולים כי בעיקר בבתי חולים צצים חיידקים כאלה בגלל השימוש הנרחב באנטיביוטיקה.

MRSA = Methiciline resistant staph aureus – מטיציין הוא ממשפחת הפניצילין.

היה חשש גדול מהתפתחות של VRSA– סטאפים שהם עמידים לונקומיצין מאחר וזה הטיפול העיקרי בחיידקים אלו ואז אם הם יהיו עמידים לא יהיה איך לטפל. עד כה היו מקרים בודדים אבל לא הגיעו עדיין להתפשטות של זנים כאלו. (אאורוס – מלשון זהב. חיידק זה גדל במושבות זהובות).

איך מאבחים חיידקי MRSA? פהם היו שמים אוקסצילין שזה דור שלישי של פניצילין ורואים אם עמיד לזה או לא. אם עמיד לזה אז ברור שהוא עמיד לכל הפניצילינים שהם פשוטים יותר. היום שמים סטפוקסיטין.

זיהוי מולקולארי של מנגנוני עמידות-

אם חוששים שיש חיידק עמיד אנחנו רוצים לתת תשובה מהירה ולכן רוצים לחסוך את זמן הצמיחה של החיידק. ולכן אם יש סטפילוקוק אחרי צביעת גרם בצרבית חיובית בודקים בג’ין אקספרט אפיון של סטפילוקוק. המידע שהטסט הזה נותן – מזהה זה סטפילוקוק אאורוס (ולא סתם סטפילוקוק אחר) ואם הוא עמיד או לא (MRSA או לא MRSA). יש 3 פרובים שונים כנגד 3 גנים שונים שאומרים לאיזה אנטיביוטיקות עמיד.

קלידמייצין- אנטיביוטיקה הגורמת לעיקוב של ייצירת חלבונים אשר מעקבת את חלוקת התא החיידקי. בשימוש בקלינדמיציין יכולה להתפתח תוך כדי טיפול עמידות לאותה אנטיביוטיקה ולכן כאשר יש סטפילוקוקוס חשוב לבדוק האם יש עמידות אינטרינזית או עמידות שהיא מושרית תוך כדי טיפול.

איך זה קורה?

  • מנגנון אחד ע”י המשאבות- האנטיביוטיקה נכנסת והחיידק משקיע אנרגיה להוציא את החיידק דרך המשאבה. זה מתבצע ע”י גן msrA (מתיונין סולפוקסידאש רדוקטאז MSRA).
  • מסלול שני- אנזים שגורם להפרעה לפעילות הריבוזום.

D-test מאפשר לראות אם מתפתחת עמידות תוך כדי טיפול.

MSSA- ההפך של MRSA – זה כשהוא רגיש לאנטיביוטיקה – סנסיטיב

VRE = Vancomycine resisitant enterococ  – אנטרוקוק הוא מקרה פרטי של סטרפטוקוק. הוא עשוי להיות עמיד לונקומיצין. זורעים חיידק על פלטת אגר ובודקים ב-E-test.

עד כה חיידקים גרם חיוביים לאנטיביוטיקות.

חיידקים גרם שליליים עמידים לאנטיביוטיקהות:

ESBL– Extended Spectrum Beta-Lactamase- חיידקים שמקודדים לאנזים בטא לקטמאז ואז מפרקים את הטבעת הבטא-לקטאמית של אנטיביוטיקות. בודקים את זה באמצעות דיסקית של דור שלישי צפלוספורינים וגם עם דיסקיט עם האנטיביוטיקה ועם מעכב של בטא לקטמאז ואז אנחנו יכולים לדעת אם זו הסיבה לעמידות.

בטא לקטמאז-AMPC- קטע בכרומוזום שמקודד ללקטמאז.

CRE = Carbopenem resistant Enterobacteriaceae- חיידקי מעיים הרגישים לכרבופנם.

יש חיידקים שהם מייצרים את הקרבופנמאז והם נקראים CPE (Carbopenemase producing Enterobacteriaceae). יש חיידקים שהם עמידים לכרבופנם אך אינם מייצרים קרבופנמאז והם נקראים Non-CP CRE.

צעדים להוריד את היצירה של זנים עמידים:

מניעת העברה של זיהומים מלכתחילה:

  1. להתחסן! בעיקר צוותים רפואיים.
  2. שימוש מושכל בקטטרים. ברגע שמחדירים קטטר (במיוחד של שתן אך גם של תרופות) והוא מזדהם, הנחייה ראשונה היא להוציא את הקטטר כי אחרת יווצרו ביופילם על הקטטר ולגרום לזיהום פולשני. חשוב מאוד לשים לב כמה ימים החולה מחובר לקטטר. אנטיביוטיקה לא יכולה לעבוד על ביופילם כי זה בעצם שיכבה רירית על פני החיידקים ואז האנטיביוטיקה לא יכולה להגיע לחיידקים שבפנים.

ברגע שיש זיהום כלשהו חשוב מאוד לאבחן את הפתוגן הנכון.

  1. למקד את הפתוגן- לתת תרופה נכונה ובמינון הנכון. המעבדה נותנת תשובה לרופא גם של סוג חיידק וגם של ה-MIC- המינון המינימאלי וחשוב שמה שייתנו יהיה באמת במינון המינימאלי. וגם משך הטיפול- אם צריך 5 ימים אז חשוב לתת 5 ימים ולא להאריך מעבר. הרבה פעמים רופאים נותנים טיפול ממשיך בבית שלא לצורך רק כדי לכסות על עצמם בזמן שהחולה לא נמצא בהשגחתם.
  2. חשוב לקחת מידע מהאזור- הרבה פעמים לוקחים המלצות על סמן מאמרים מאזורים אחרים בעולם אך זה לא בהכרח רלוונטי למה שקורה אצלנו כי החיידקים הנפוצים באזור מסויים עשויים להיות שונים.
  3. חשוב להבחין בין חיידק גורם למחלה לבין קונטמינציה. חשוב לבחון מקרים בהם חושדים לזיהום של תרבית כתוצאה מלקיחה לא נכונה.
  4. חשוב להבחין בין הפלורה הנורמאלית לבין גורם מחלה- מוכחות של חיידק לא בהכרח מצביעה על גורם המחלה.
  5. צריך לדאוג למדרג בשימוש באנטיביוטיקות- קודם הפשוטות יותר ורק אז ברחבות טווח. במיוחד בשימוש בונקומיצין.
  6. לדעת להפסיק את הטיפול ברגע שיש ריפוי של הזיהום. אחרת אנחנו עוברים מלחסל את גורם המחלה לחיסול גם של חיידקים שהם מועילים לנו.

מניעת העברה של הפתוגן

  1. למנוע העברה של פתוגנים בין חולים באמצעות בדיקות הסקר של נשאות לחיידקים עמידים. בנוסף- שטיפת ידיים, החלפת כפפות בין חולה לחולה. במידה והפתוגנים עוברים בהדבקה טיפטית או נשימתית אז מפעילים בידוד מגע/טיפתי בהתאם לצורך.

עריכת הסיכום

iw עִבְרִית
X